اصلاحات نظام سلامت چرا؟ و چگونه؟

چکیده

تقربیاً همگان بر ضرورت اصلاحات در نظام سلامت تأکید دارند، شاید تغییرات گاه و بیگاه در نظام سلامت ناشی از این مطالبه عمومی باشد. اما تأکید برضرورت اصلاح نظام سلامت مختص کشور ما نبوده بلکه با یک مرور اجمالی و بررسی ساده می­توان دریافت که اکثر کشورهای جهان به نوعی درحال تغییر، تکمیل و یا اصلاح نظام سلامت خود هستند. یکی از مهم­ترین عواملی که اصلاحات نظام سلامت را اجنتاب­ناپذیر ساخته هزینه­های روز افزون این بخش می­باشد. در واقع تغییرات دموگرافیک به همراه افزایش امید زندگی و طول عمر منجر به افزایش بروز و شیوع بیماری­های مزمن شده که در این شرایط نیاز به خدمات و مراقبت­های بهداشتی افزایش می­یابد، از طرف دیگر با افزایش سواد، دانش و آگاهی مردم، توقعات و نیازهای بیان شده آنان افزایش یافته و این افزایش تقاضا در کنار بیماری­های نوپدید و بازپدید مصرف خدمات سلامتی به­خصوص در زمینه داروها و فناوری­های جدید تشخیصی و درمانی گران قیمت را افزایش داده است. اکنون انتظارات و توقعات مردم به دلایل مختلف از جمله بهبود وضع اقتصادی، افزایش تمایل و توان پرداخت که می­تواند ناشی از پدیده­های روانشناختی (مثلاً جبران گذشته) باشد، بالا رفته و انتظار دارند حال که شرایط اقتصادی بهبود یافته آنان همانند کشورهای توسعه یافته از کلیه خدمات بهرمند گردند. در این بین استفاده از نظام سلامت به­عنوان ابزار انتخاباتی ضمن بالا بردن توقعات مردم برای دولت­های واجد دموکراسی ایجاد تعهد نیز می­نماید. این درحالی است که محدودیت­های زیادی در پرداخت هزینه­های خدمات بهداشتی درمانی وجود دارد، این محدودیت ها ناشی از عدم تناسب تخصیص منابع به بخش سلامت با انتظارات، بحران های اقتصادی و کاهش درآمد دولت­ها می­باشد. علاوه بر موارد فوق عامل دیگری که اصلاحات نظام سلامت را طلب می­کند شک به مناسبت وضع موجود (Skepticism) می­باشد در واقع برخی از منفعت­طلبان بخش غیر دولتی با ایجاد شک نسبت به کارایی بخش سلامت دولتی تلاش دارند با راه­اندازی اصلاحات مورد نظر خود بازار سلامت را قبضه کرده و منافع خود را تأمین نمایند، با اینحال ناکارآمدی بخش دولتی بخودی خود موضوع قابل قابل تأمل و بررسی می­باشد، اما در این میان بعضی شرکت­ها و سازمان­های مردم نهاد (NGO) که دارای اهداف و نیات غیر شفاف بوده نیز بر طبل ناکارآمدی بخش دولتی می­کوبند. در برخی موارد عموم مردم در مقایسه­های غیر معقول (بدون توجه به عواملی چون میزان تعرفه دریافتی، اثر بیماران ارجاعی و بد حال و ...) بین بخش دولتی و بخش خصوصی، این بخش را ناکارآمد تلقی می­کنند.

همه موارد فوق در کنار مشکلاتی که در صنعت بیمه (به­ویژه بیمه­های خصوصی) وجود داشته و افزایش adverse selection و کاهش risk pooling، همه و همه اصلاحات نظام سلامت را اجتناب­ناپذیر می­نمایند. برای انجام اصلاحات در نظام سلامت لازم است بدواً به اجزای آن توجه کنیم، نظام سلامت شامل تمام افراد ارايه­کننده مراقبت­های سلامتی، منابع مالی در گردش برای مراقبت سلامتی، تأمین­کننده­های دروندادهای تخصصی فرآیند مراقبت، واسطه­ها، کنترل­کننده­ها و تأمین کننده­های مالی و سازمان­های کمک­کننده در پیشگیری، بوده لذا وقتی صحبت از اصلاح نظام سلامت می­شود می­تواند شامل تمام موارد فوق شود. یادمان باشد که نظام سلامت بخودی خود هدف نیست بلکه وسیله است. با توجه به اینکه سلامت اولویتی ملی است لذا ایجاد نظام سلامت خوب و عادلانه از وظایف دولت است. نظام سلامتی خوب است که پاسخگو و عادلانه بوده و با کاهش مرگ و ناتوانی قابل پیشگیری، کاهش رنج­ها و دردهای قابل اجتناب و با رعایت احترام و شان فقرا بتواند منجر به ارتقای سلامت جامعه گردد. برای اصلاح نظام سلامت روش­های متعددی پیشنهاد شده است، در واقع متخصصان علوم مختلف هرکدام با رویکرد تخصصی خاص خود به این موضوع پرداخته اند. به­نظر می­رسد برای انجام اصلاحات در یک مجموعه عریض و طویل که بسیاری از مشکلات در آن نهادینه شده و بعضاً همین مسايل و مشکلات به­عنوان یک واقعیت پذیرفته شده است، نیازمند اقدامات همه جانبه هستیم.

یکی از شایع­ترین مدل­هایی که امروزه از طرفداران زیادی برخوردار است، استفاده از اهرم­های کنترل است، این اهرم­های کنترل (control knob) شامل موضوعاتی چون تأمین مالی، نظام پرداخت، سازماندهی، وضع مقررات و رفتار می­باشند. علی­رغم اینکه هرکدام از این اهرم­ها به تنهایی هم می­تواند نظام سلامت را تحت تأثیر قرار دهد اما برای اصلاح نظام سلامت بیش از یک اهرم کنترل مورد استفاده قرار می­گیرد، این اهرم­ها جز اثر مستقیم اثر غیر­مستقیم نیز خواهند داشت. همانطور که برای داشتن بهترین خروجی صدا در سیستم­های صوتی باید دکمه­های مختلف آمپلی فایر را کم یا زیاد کرد، در اینجا هم استفاده هوشمندانه و اقتضایی از انواع اهرم­های کنترل می­تواند منجر به اصلاح نظام سلامت شود. برای فراهم کردن شرایط استفاده از این اهرم­های کنترل نیازمند ابزار سیاسی، موقع­شناسی و رهبری سیاسی اجتماعی می­باشیم.

در حال حاضر نظام سلامت کشور در نظر دارد با اجرای برنامه پزشک خانواده در مناطق شهری که اصولاً قابل مقایسه با اجرای بیمه روستایی نبوده و بزرگ­ترین و مهم­ترین اصلاحات (ریفورم) اجتماعی- اقتصادی و بهداشتی- درمانی کشور است، خروجی مناسبی به­دست آورد. در این ریفورم تلاش می­شود از کلیه اهرم­های کنترل به نحو مطلوب استفاده شود. بی­تردید موفقیت این ریفورم وابستگی کامل به توان کشور در استفاده مناسب از این اهرم­ها دارد.